Le trouble dissociatif de l'identité survient généralement chez les sujets ayant subi un stress intense pendant l'enfance.

L’enfant ne naît pas avec le sens d’une unité de soi; il se développe à partir de plusieurs sources et expériences. Chez l'enfant gravement maltraité, de nombreuses parties de ce qui aurait dû être réuni restent séparées. Des abus chroniques et sévères (physiques, sexuels ou émotionnels) de l'enfance sont fréquemment rapportés et documentés par les patients qui présentent un trouble dissociatif de l'identité (aux États-Unis, Canada, et en Europe, environ 90% des patients). Certains patients n'ont pas subi d'abus, mais ont subi une perte précoce importante (telle que la mort d'un parent), une maladie grave ou d'autres événements extraordinairement stressants.

À la différence de la plupart des enfants qui ont une appréciation cohérente et complexe d’eux-mêmes et des autres, les enfants sévèrement maltraités peuvent traverser des périodes dans lesquelles les perceptions, les souvenirs et les émotions de leur vie sont maintenus sépares. Au fil du temps, ces enfants peuvent développer une capacité accrue à se dérober aux mauvais traitements "en s’échappant" ou en se réfugiant dans leur propre pensée. Chaque phase de développement ou d'expérience traumatique peut être utilisée pour générer différentes identités.

Lors des tests standards, les sujets qui présentent ce troubles obtiennent des scores élevés en ce qui concerne la sensibilité à l'hypnose et à la dissociation (capacité à dissocier de la conscience les souvenirs, les perceptions ou l'identité).

Plusieurs symptômes sont caractéristiques du trouble dissociatif de l'identité.

Dans la forme de possession, les identités multiples sont facilement visibles pour les membres de la famille et les proches. Les patients parlent et agissent d'une manière visiblement différente, comme si une autre personne ou un autre être avait pris le relais. La nouvelle identité peut être celle d'une autre personne (souvent quelqu'un qui est mort, peut-être d'une façon dramatique) ou celle d'un esprit surnaturel (souvent un démon ou un dieu), qui peut exiger des punitions pour les actions passées.

Dans la forme de non-possession, les différentes identités sont souvent peu claires aux yeux des observateurs. Au lieu de cela, les patients ont un sentiment de dépersonnalisation; c-à-d. qu'ils ont un sentiment d'irréalité, de détachement de soi et de leurs processus physiques et mentaux. Les patients disent se ressentir comme des observateurs de leur existence, comme s'il regardait un film sur lequel il n'ont aucun contrôle (perte du contrôle personnel). Ils peuvent ressentir différemment leur corps (p. ex., comme celui d'un petit enfant ou d'une personne du sexe opposé) et qui ne leur appartient pas. Ils peuvent avoir des pensées, des impulsions et des émotions soudaines qui ne semblent pas leur appartenir et qui peuvent se manifester sous la forme de multiples flux de pensée confus ou sous la forme de voix. Certaines manifestations peuvent être remarquées par les observateurs. Par exemple, les attitudes, les opinions et les préférences des patients (p. ex., en ce qui concerne la nourriture, des vêtements ou des intérêts) peuvent soudainement changer, puis redevenir comme avant.

Typiquement les patients présentent une amnésie dissociative. Elle se manifeste typiquement sous la forme de

Des périodes de temps peuvent être perdues. Le patient peut découvrir des objets dans leur sac de courses, ou des exemples d’écriture personnelle qu'il ne peut ni expliquer ni reconnaître. Ils peuvent également se trouver dans différents endroits où ils se souviennent avoir été et n'ont aucune idée de pourquoi ou comment ils sont arrivés là. Contrairement aux patients présentant un trouble de stress post-traumatique, les patients présentant un trouble dissociatif de l'identité oublient les événements de tous les jours et les événements stressants ou traumatisants.

Les patients varient dans leur prise de conscience de l'amnésie. Certains tentent de la cacher. L'amnésie peut être remarquée par d'autres personnes lorsque les patients ne parviennent pas à se souvenir des choses qu'ils ont dites ou faites ou des informations personnelles importantes, comme leur nom.

Outre le fait qu'ils entendent des voix, les patients présentant un trouble dissociatif de l'identité peuvent avoir des hallucinations visuelles, tactiles, olfactives et gustatives. Ainsi, un patient peut être à tort diagnostiqué comme ayant une psychose. Cependant, ces symptômes hallucinatoires diffèrent des hallucinations caractéristiques des troubles psychotiques comme la schizophrénie. Les patients atteints de trouble dissociatif de l'identité présentent ces symptômes comme provenant d'une autre identité (p. ex., comme si quelqu'un d'autre avait envie de pleurer avec leurs yeux).

La dépression, l'anxiété, la toxicomanie, l'automutilation, les crises non épileptiques et les comportements suicidaires sont fréquents, de même que les troubles sexuels.

Le changement des identités et les barrières amnésiques entre ces identités déterminent souvent des vies chaotiques. En général, les patients tentent de minimiser leurs symptômes et l'effet qu'ils ont sur les autres.

Le diagnostic de trouble dissociatif de l'identité est clinique et basé sur les critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5):

En outre, les symptômes ne peuvent être mieux expliqués par un autre trouble (p. ex., crises partielles complexes, trouble bipolaire, trouble de stress post-traumatique, autre trouble dissociatif), par les effets d'une intoxication alcoolique, par des pratiques culturelles ou religieuses largement acceptées ou, chez les enfants, par la fantaisie de jouer (p. ex., un ami imaginaire).

Le diagnostic nécessite des connaissances et des questions spécifiques concernant les phénomènes dissociatifs. Des entretiens prolongés, l'hypnose ou des entretiens facilités par des médicaments (barbituriques ou benzodiazépines) sont parfois utilisés et l'on peut demander au patient de tenir un journal entre chaque consultation. Toutes ces mesures favorisent un déplacement des identités au cours de l'examen. Le médecin peut tenter au cours du temps de délimiter les différentes identités et leurs interrelations. Les entretiens structurés et les questionnaires spécialement conçus peuvent être très utiles, en particulier pour les médecins qui ont moins d'expérience de ce trouble.

Le clinicien peut également tenter d'entrer en relation directe avec les autres identités en demandant de parler à la partie de l'esprit concernée par les comportements vécus dont le patient ne se souvient pas ou qui semblent être vécus par quelqu'un d'autre.

La simulation (feindre de manière intentionnelle des symptômes physiques ou psychologiques à motivation extérieure) doit être envisagée si le gain peut être une motivation (p.ex., échapper à ses responsabilités au regard de ses actions). Cependant, les simulateurs ont tendance à sur-rapporter les symptômes bien connus de la maladie (p. ex., l'amnésie dissociative) et à en sous-rapporter d'autres. Ils peuvent également créer d'autres identités stéréotypiques. Contrairement aux patients qui présentent le trouble, les simulateurs semblent généralement aimer l'idée d'être atteints du trouble; en revanche, les patients présentant un trouble dissociatif de l'identité essaient souvent de le cacher. Lorsque les médecins suspectent que le trouble est simulé, une contre-expertise basée sur des informations croisées de plusieurs origines peut détecter des contradictions qui excluent le diagnostic.

Les déficits dans le trouble dissociatif de l'identité varient considérablement. Ils peuvent être minimes chez les patients très intelligents; chez ces patients, les relations (p. ex., avec leurs enfants, le conjoint, ou amis) peuvent être diminués plus que le fonctionnement professionnel. Grâce au traitement, le fonctionnement relationnel, social et professionnel peut s'améliorer, mais certains patients réagissent très lentement au traitement et peuvent avoir besoin d'un traitement de soutien à long terme.

Les symptômes vont et viennent spontanément, mais le trouble dissociatif de l'identité ne guérit pas spontanément. Les patients peuvent être répartis en groupes selon leurs symptômes:

L'intégration des états d'identité est le résultat final le plus désirable du traitement du trouble dissociatif de l'identité. Les médicaments sont largement utilisés pour gérer les symptômes de dépression, d’anxiété, d’impulsivité et de toxicomanie, mais n’aide pas en soi à soulager la dissociation; le traitement curatif pour une superposition identitaire est centré sur la psychothérapie. Si le patient ne peut ou ne veut pas lutter pour une superposition des identités, le traitement doit viser à favoriser la coopération et la collaboration entre les identités et à réduire les symptômes.

La priorité de la psychothérapie est de stabiliser le patient et d'assurer sa sécurité, avant d'évaluer les expériences traumatiques et d'explorer les identités problématiques et les causes des dissociations. Certains patients tirent un bénéfice de l'hospitalisation, au cours de laquelle un soutien et un suivi continu sont apportés lorsque les souvenirs douloureux sont évoqués.

L'hypnose permet également d'accéder aux identités, facilitant la communication entre elles, leur stabilisation et leur interprétation par le patient. Des techniques d'exposition modifiées peuvent être utilisées pour progressivement désensibiliser les patients par rapport à ses souvenirs traumatisants, qui ne sont parfois tolérés que par petits fragments.

Lorsque les causes de dissociation sont mises en évidence et analysées, le traitement peut entrer dans la phase dans laquelle les personnalités du patient, ses relations et son fonctionnement social peuvent être reconnectés, intégrés et réhabilités. Certaines superpositions des identités se font spontanément pendant le traitement. La superposition peut être encouragée en négociant et en organisant l'unification des identités ou elle peut être facilitée par l'utilisation de la suggestion hypnotique et l'imagerie guidée.

Les patients qui ont été traumatisés, en particulier pendant l'enfance, peuvent supposer qu'ils subiront d'autres mauvais traitements au cours du traitement et développer des réactions transférentielles complexes envers leur thérapeute. Discuter de ces sentiments compréhensibles est une composante importante de l'efficacité de la psychothérapie.