• ➤ Traumatisme et trouble de la personnalité limite (TPL - 'Borderline')

    ➤ Traumatisme et trouble de la personnalité limite (TPL - 'Borderline')

     

    Santé mentale au Québec, 1996, XXI, 1, 177-188 ➤➤ Format PDF

    Joel Paris - Professeur de psychiatrie à l'Université McGiIl et travaille au Institute of Community and Family Psychiatry de l'Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis.

     

    Personnalité limite: un défi pour le clinicien

    La personnalité limite est un diagnostic psychiatrique qui se caractérise par un comportement impulsif, par des idées suicidaires récurrentes, par une instabilité émotive et par la précarité des rapports intimes (American Psychiatrie Association, 1994). La personnalité limite est l'une des maladies psychiatriques les plus courantes observées dans la pratique clinique en Amérique du Nord (Gunderson, 1984). Selon les recherches épidémiologiques menées aux Etats-Unis (Swartz et al.,1990), la personnalité limite affecterait de 1 % à 2% de la population générale.

    Aucun mode de traitement ne s'est révélé efficace pour venir à bout de tous les aspects de la maladie. En fait, les patients à personnalité limite établissent des liens plutôt fragiles avec leur thérapeute (Frank,1992) et abandonnent souvent tout à fait leur traitement (Gunderson et al., 1989). Selon certains résultats récents, une approche thérapeutique cognitive-béhavioriste peut atténuer les symptômes impulsifs notés chez ces patients (Linehan, 1993). Le patient à personnalité limite représente toutefois un défi de taille pour le clinicien. Si nous voulons mettre au point de nouveaux modes de traitements pour soigner la personnalité limite, nous devons, dans un premier temps, essayer de mieux en comprendre l'étiologie.

    Le but du présent article est de passer en revue les publications récentes qui pourraient faire le jour sur certaines causes possibles de la pathologie limite. Nous nous attarderons particulièrement aux études qui se sont penchées sur le rôle possible des expériences traumatiques subies durant l'enfance dans l'étiologie de la personnalité limite et nous résumerons les conclusions auxquelles notre groupe de recherche en est arrivé au sujet de ces facteurs. Pour terminer, nous nous pencherons sur les applications cliniques de notre recherche.

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    Etiologie de la personnalité limite

    Dans l'ensemble, les troubles de la personnalité sont perçus comme des amplifications pathologiques de traits de la personnalité (Paris, 1996). Étant donné que les traits ont une forte composante génétique (Plomin, 1990), les facteurs biologiques influent sûrement sur la tendance d'un individu à développer l'un ou l'autre des troubles de la personnalité (Siever et Davis, 1991). Aucune preuve empirique spécifique ne nous permet toutefois d'affirmer que la personnalité limite soit héréditaire ou qu'elle soit associée à des marqueurs biologiques précis (Paris, 1994).

    D'autre part, une importante proportion des données recueillies suggèrent que les facteurs psychologiques jouent un important rôle dans l'installation de la personnalité limite. Les facteurs de risque sont associés à divers types d'expériences vécues durant l'enfance, que l'on peut répartir en trois catégories: traumatisme, séparation ou deuil (perte) en bas âge et anomalies des rapports parentaux (Paris, 1994). Chacun de ces facteurs est plus fréquent chez les patients à personnalité limite que chez les patients de groupes comparatifs atteints de troubles apparentés.

    De nombreux chercheurs ont constaté une fréquence élevée de traumatismes subis durant l'enfance, surtout du type agression physique ou sexuelle, chez ces patients (Links et al., 1988; Herman et al., 1989; Zanarini et al., 1989a; Ogata et al., 1990a; Shearer et al., 1990; Ludolph et al., 1990; Westen et al., 1990; Byrne et al., 1990; Paris et al., 1994a, 1994b). Il n'a toutefois pas été démontré que ces expériences de l'enfance soient des conditions nécessaires ou suffisantes pour l'installation de personnalités limites.

    Le rapport entre le traumatisme et la psychopathologie a le mieux été cerné par des études menées dans la communauté. Des recherches portant sur des échantillons de la population ayant subi une agression sexuelle (Browne et Finkelhor, 1986) ou un mauvais traitement physique (Malinovsky-Rummel et Hansen, 1993) durant l'enfance révèlent qu'à long terme, la grande majorité (80%) des enfants exposés à ce type de traumatisme restent indemnes de toute forme de psychopathologie mesurable lorsqu'ils arrivent à l'âge adulte.

    Lorsque vient le temps de prédire l'installation de séquelles à long terme, la gravité d'un traumatisme, mesurée à l'aide de paramètres, forme une base plus solide que la simple présence d'antécédents de traumatismes. Ces paramètres comprennent la nature spécifique de l'agression, sa fréquence, sa durée, l'identité de l'agresseur (membre ou non de la famille). Or, même lorsque l'on tient compte de ces paramètres, seule une minorité d'enfants ainsi maltraités présentent des séquelles (Browne et Finkelhor, 1986; Malinovsky-Rummell et Hansen, 1993).

    Ces observations pourraient s'expliquer en partie par la corrélation établie entre l'agression et d'autres facteurs de risque. Les enfants déjà biologiquement fragiles sont les plus susceptibles de développer une pathologie à l'âge adulte lorsqu'ils sont exposés à des facteurs de stress psychosociaux (Rutter, 1987, 1989). De plus, les expériences d'agression ne surviennent généralement pas de façon isolée; elles s'intègrent en effet parfois au contexte plus global d'une famille dysfonctionnelle (Nash et al., 1992). En général, la psychopathologie tend davantage à découler d'une suite d'expériences traumatiques subies à répétition que d'expériences ponctuelles et isolées (Rutter 1987,1989). De plus, certains facteurs de resilience confèrent une protection aux enfants contre les expériences traumatiques et contribuent à expliquer la variabilité des réactions manifestées suite à des traumatismes subis durant l'enfance.

    L'un des problèmes propres à toute cette recherche concerne la précision relative avec laquelle des adultes relatent les traumatismes qu'ils ont subis pendant l'enfance. À ce jour, toutes les études ont été rétrospectives et aucune étude prospective n'a porté sur des enfants victimes d'agression dans le but d'identifier lesquels risquaient de déve- lopper des troubles de la personnalité une fois arrivés à l'âge adulte. De plus, les patients adultes peuvent être influencés par leur thérapeute et ainsi produire de faux souvenirs de leur enfance (Loftus, 1993). De tels souvenirs pourraient être particulièrement fréquents chez les patients atteints de personnalité limite (Paris, 1995).

    Néanmoins, compte tenu du lien somme toute assez fort qui a pu être établi entre les traumatismes et la personnalité limite, certains théoriciens (Herman et van der KoIk, 1987) ont formulé une hypothèse selon laquelle les expériences traumatiques sont la principale explication étiologique de la personnalité limite, qui est alors interprétée comme une forme chronique d'état de stress post-traumatique. Nos propres recherches visaient à vérifier ces hypothèses.

    Étude montréalaise sur les facteurs de risque psychologiques à l'égard de la personnalité limite

    Notre équipe, de l'Hôpital Général Juif Sir Mortimer B. Davis, à Montréal, a procédé à une enquête sur les facteurs de risque à l'égard de la personnalité limite. La recherche visait à répondre aux trois questions suivantes:

    1) le traumatisme est-il plus spécifique à la personnalité limite qu'à d'autres formes de troubles de la personnalité ?

    2) les caractères paramétriques de l'agression peuvent-ils expliquer le lien entre traumatisme et personnalité limite ?

    3) les liens entre traumatisme et personnalité limite sont-ils indépendants d'autres risques ?

    La méthodologie de ce projet de recherche a été décrite en détails ailleurs (Paris et al., 1994a, 1994b). En résumé, nous avons rassemblé un important échantillon de sujets des deux sexes: 150 femmes et 121 hommes, atteints de troubles de la personnalité parmi lesquels 139 (78 femmes et 61 hommes) étaient atteints de personnalité limite et 132 (72 femmes et 60 hommes) avaient d'autres diagnostics de l'Axe II, principalement du groupe C. Nous avons diagnostiqué systématiquement tous les sujets à l'aide de la version mise à jour de la Diagnostic Interview for Borderlines (Zanarini et al., 1989b). Nous avons également procédé à des entrevues semi-structurées qui visaient à faire un bilan détaillé de leurs expériences d'enfants et nous avons tenu compte des agressions sexuelles et physiques, des paramètres de ces agressions, de la sépara- tion ou de la perte de l'un ou l'autre des parents en bas âge. Nous avons tenté d'écarter les faux souvenirs en accordant moins d'importance à tout rapport de traumatisme durant l'enfance n'ayant refait surface qu'à l'âge adulte, particulièrement en psychothérapie. Finalement, nous avons utilisé des questionnaires auto-administrés portant entre autre sur la qualité des liens parentaux (Parental Bonding Index; Parker, 1983), sur le phénomène de dissociation (Dissociative Experiences Scale; Bernstein et Putnam, 1986) et sur les mécanismes de défense (Defense Styles Questionnaire; Bond et al., 1983).

    Nos conclusions au sujet des facteurs de risque psychologiques à l'égard de la personnalité limite ont déjà été publiées (Paris et al., 1994a, Paris et al., 1994b, Paris, 1994). En résumé, selon les résultats de l'étude, les individus à personnalité limite font beaucoup plus souvent état d'expériences traumatiques subies durant l'enfance que les individus des groupes comparatifs de patients atteints d'autres troubles de la personnalité. Par exemple, un nombre important de patients à personnalité limite ont déclaré avoir subi des agressions sexuelles durant l'enfance (70% des femmes et 45 % des hommes). De telles expériences ont toutefois semblé loin d'être rares chez les patients atteints de troubles de la personnalité autres que limites (45 % des femmes et 25 % des hommes). Nos résultats relativement aux mauvais traitements physiques infligés par les parents durant l'enfance suivaient la même tendance, en ce sens que les expériences ont été rapportées avec une fréquence nettement plus grande chez les patients à personnalité limite, mais étaient courantes chez les patients atteints de troubles de la personnalité, tous types confondus.

    Au sein des groupes limites et non limites, 15% des patients ont déclaré avoir été victime d'inceste de la part de leur père. Ce taux est d'environ quatre fois supérieur à ce qui s'observe dans la population en général (Finkelhor et al., 1990), mais la plupart des sujets des deux groupes ayant mentionné une agression sexuelle n'ont pas du tout décrit l'inceste. Les autres résultats relatifs à l'identité des agresseurs se rapprochaient de ceux qu'avaient générés les études menées dans la communauté, c'est-à-dire que, pour la plupart, les agressions sexuelles subies durant l'enfance n'étaient pas l'oeuvre de membres de la famille immédiate. Le taux plus élevé d'agressions sexuelles signalé par les sujets du groupe à personnalité limite a été attribuable à des agresseurs qui n'étaient pas des membres de la famille immédiate (par exemple, oncles, cousins ou grands-parents), ou à des agresseurs non apparentés au patients.

    À l'examen des autres mesures paramétriques des agressions, nous avons découvert qu'un important sous-groupe (environ 25%) des patients limites faisaient état d'agressions sexuelles graves, caractérisées par la pénétration, l'usage de la force et la répétition des agressions et que chez les deux sexes, les groupes diagnostiques différaient quant à la gravité de l'agression. Un plus grand nombre de patientes limites ont déclaré avoir été victimes d'agression sexuelle avec pénétration comparative- ment aux patientes non limites (25 %, contre 5 %) et un nombre significativement plus grand de patientes limites ont fait état d'agressions de la part d'agresseurs multiples en comparaison avec les patientes non limites (35%, contre 14%). Chez les patients de sexe masculin, un nombre significativement plus grand de patients limites ont fait état de pénétration, en comparaison avec les patients non limites (18%, contre 2%) et d'usage de la force (44%, contre 25%). Pour la plupart des autres paramètres, les expériences signalées étaient identiques dans les groupes atteints ou non de personnalité limite, notamment en ce qui concerne la fréquence, la durée et l'âge au moment du déclenchement. La grande majorité des rapports décrivaient des incidents isolés.

    Il faut néanmoins noter que ces différences entre les groupes pro- venaient d'une minorité de patients. La grande majorité des sujets limites ne faisaient état d'aucune agression grave, quelle qu'elle soit. L'éventail des plaintes relatives à la nature et à la fréquence de l'agression sexuelle ou physique subie durant l'enfance chez nos patients présentant des troubles de la personnalité ressemble donc à l'éventail des expériences signalées lors d'études portant sur la population en général, la majorité des cas ne concernant que des incidents isolés, sans pénétration.

    Les résultats relatifs aux agressions physiques se sont révélés parallèles aux résultats concernant les agressions sexuelles. Les femmes du groupe de patients limites ont déclaré avoir subi des agressions physiques plus souvent, alors que les hommes n'ont signalé que des agressions d'une durée plus longue. Un fort recoupement a pu être observé entre les groupes pour les deux sexes.

    Si nous avons noté que la plupart des sujets atteints de troubles de la personnalité ont été exposés à d'autres facteurs de risque d'ordre psychologique, tels foyer brisé, psychopathologie parentale, négligence affective, peu de différences ont été notées entre les patients limites et non limites quant à l'un ou l'autre de ces facteurs. Les analyses de régression ont révélé que c'est l'agression sexuelle qui distingue les patients limites des patients non limites, indépendamment des autres facteurs. Cette observation, confirmée par Links et van Reekum (1993), suggère que l'agression sexuelle déclenche des mécanismes psychologiques particuliers.

    Risques psychologiques et caractéristiques spécifiques des troubles de personnalité limite: dissociation, automutilation et mécanismes de défense

    Selon certains théoriciens (Spiegel et Cardena, 1991), le traumatisme grave risque particulièrement d'entraîner un phénomène dissociatif. Herman et van der KoIk (1987) et Terr (1991) ont suggéré que les symptômes dissociatifs soient utilisés comme «marqueurs» d'un traumatisme subi durant l'enfance. Notre recherche a tenté de répondre à cette question relative à la dissociation propre aux personnalités limites, comme conséquence d'un traumatisme.

    Dans notre échantillon, les sujets limites présentaient des taux anormalement élevés de dissociation, beaucoup plus élevés que chez les sujets non limites (Zweig-Frank et al., 1994a, 1994b) selon la Dissociative Experiences Scale. Toutefois, ces différences n'ont pu être reliées au fait que le patient ait ou non été victime d'agression ni à l'un ou l'autre des facteurs de risque psychologique que nous avons mesurés et elles n'ont pu être associées qu'au diagnostic.

    Herman et van der KoIk (1987) ont également avancé une hypothèse selon laquelle les patients limites qui s'automutilent, c'est-à- dire qui s'ouvrent les veines ou se blessent de quelqu'autre façon, cherchent à masquer la douleur que provoque la dissociation. Toutefois, dans notre étude, si la plupart des patients qui se sont automutilés présentaient une personnalité limite, aucun lien n'a pu être établi entre automutilation et le traumatisme, à part le diagnostic (Zweig-Frank et al., 1994c, 1994d).

    Nous en sommes venus à la conclusion globale que la dissociation et l'automutilation sont peut-être le reflet de traits de la personnalité sous-jacents dans la personnalité limite. Ces symptômes peuvent donc être plus intimement reliés à des facteurs biologiques qu'à une expérience vécue durant l'enfance.

    Nos résultats au sujet des mécanismes de défense ont été parallèles aux résultats concernant la dissociation et l'automutilation. Les sujets limites des deux sexes avaient plus facilement recours à des modes de défense «immatures» (Bond et al., 1994; Paris étal., sous presse), mais aucun lien n'a pu être établi entre les modes de défense et les antécédents de traumatisme.

    Conclusion et implications cliniques

    Nos résultats concordent avec l'hypothèse selon laquelle le traumatisme est l'un des nombreux facteurs d'importance dans l'étiologie des troubles de la personnalité limite. On note un taux élevé d'agressions subies durant l'enfance chez ces patients et la gravité de ces agressions les distingue plus précisément des patients qui souffrent d'autres troubles de la personnalité. Or d'autres résultats ont contredit cette simple théorie de la personnalité limite consécutive à un traumatisme. Malgré des différences statistiquement significatives, nos groupes diagnostiques se recoupaient fortement les uns les autres. La plupart des paramètres de gravité de l'agression ont échoué à différencier les patients limites des patients non limites.

    Une conclusion plus précise, qui semble émaner de tous ces résultats, consisterait à dire que le traumatisme subi durant l'enfance est un facteur de risque qui affecte surtout un sous-groupe spécifique, le groupe des patients qui ont subi les agressions les plus graves. Même chez ce groupe toutefois, l'impact global du traumatisme ne peut être compris que si l'on tient compte également de certaines prédispositions biologiques qui rendent le sujet plus sensible aux effets du traumatisme, et des effets cumulatifs posés par une exposition à de multiples risques.

    En résumé, le traumatisme est un important facteur de risque à l'égard de la personnalité limite, mais cela n'est une condition ni nécessaire ni suffisante pour son installation. La personnalité limite est un trouble complexe dont l'étiologie est pluridimensionnelle (Paris, 1994). Par conséquent, la principale conclusion de notre recherche sur le plan clinique est que les patients limites requièrent une approche thérapeutique complexe.

    Il s'ensuit que les approches unidimensionnelles de psychothérapie, particulièrement le type de psychothérapie qui insiste surtout sur la composante post-traumatique (Herman, 1992) sont probablement utiles, mais dans une minorité de cas. La plupart des patients limites ont besoin d'une approche intégrée, qui tienne compte des facteurs biologiques et sociaux de l'étiologie de leur maladie. Ainsi, en plus des approches psychothérapeutiques qui convergent vers les expériences passées, les patients limites pourraient bénéficier d'interventions psychopharmacologiques (Soloff, 1993), d'une approche thérapeutique éclectique échelonnée dans le temps (McGlashan, 1993) et de méthodes fondées sur les principes de la réadaptation psychosociale (Paris, 1994).

     

    RÉFÉRENCES

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    Source : https://www.erudit.org/fr/revues/smq/1996-v21-n1-smq1826/032386ar/


  • Commentaires

    1
    jerome dufrenoy
    Vendredi 14 Juillet à 23:54

    Les médicaments psychiatriques , c est de la poudre de perlimpinpin

    2
    indigo777
    Vendredi 21 Juillet à 16:43

    https://www.youtube.com/watch?v=6WgvCprJLkw

    http://libertyland.co/series/emerald-city/

    3
    pace
    Jeudi 27 Juillet à 07:42

    bravo bravo d'avoir tout répertorié sur le sujet!! un vrai travail de fourmis!

    bonne continuation pour dénoncer ces psychopathes 

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